Papier im A5-Querformat, beidseitig bedruckt und einseitig beschrieben. Es handelt sich um ein vorgedrucktes Formular der Reichspolizei: "Abmeldung bei der polizeilichen Meldebehörde". Das Formular wurde von Elisabeth Wefers ausgefüllt: Sie meldet sich zum 27. Juni 1945 bei ihrer bisherigen Anschrift in Zielitz ab und hinterlässt die neue Anschrift in Krefeld. In Zielitz wohnte Elisabeth Wefers als Untermieterin bei Renate Paelke. Neben der alten und neuen Anschrift sind persönliche Angaben von Elisabeth Wefers vermerkt. Das Formular ist auf der Vorderseite oben rechts mit einem violetten Stempelabdruck versehen: Umschrift: "Der Bürgermeister // Zielitz (Kr. Wolmirstedt), Bild: Wappen von Zielitz mit Rad und Schwert". Auf der Rückseite ist ein "Auszug aus der Reichsmeldeordnung vom 6. Januar 1938 // (Reichsgesetzbl. I S. 13)" aufgedruckt.
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